Foto: Benício Xavier de Freitas morreu após receber dose de adrenalina na veia – Divulgação
Benício Xavier de Freitas, de 6 anos, faleceu no Hospital Santa Júlia, em Manaus, após receber uma dose equivocada de adrenalina por via intravenosa. O incidente ocorreu entre a noite de sábado (23) e a madrugada de domingo (24), quando a criança foi levada ao local com sintomas de tosse seca e suspeita de laringite. A prescrição da medicação, feita pela médica Juliana Brasil Santos, incluiu três doses de 3 ml cada, administradas a cada 30 minutos, o que contrariou protocolos padrão para o quadro clínico.
A família questionou o procedimento logo após a primeira aplicação, realizada pela técnica de enfermagem Rayssa Marinho. A criança apresentou piora imediata, com queda na oxigenação para 75%, taquicardia e palidez intensa. Apesar de manobras de reanimação, Benício sofreu múltiplas paradas cardiorrespiratórias e não resistiu, sendo declarado óbito às 2h55 do domingo.
O delegado Marcelo Martins, do 24º Distrito Integrado de Polícia (DIP), classificou o caso como homicídio doloso qualificado, devido à assunção de risco à vida da criança. A Polícia Civil do Amazonas solicitou a prisão preventiva da médica, argumentando que a profissional poderia continuar atuando em outros serviços de saúde.
- Principais sintomas iniciais de Benício: tosse seca e febre leve.
- Medicação prescrita incorretamente: adrenalina intravenosa, em vez de nebulização.
- Reação imediata: seis paradas cardiorrespiratórias e falência multiorgânica.
Reconhecimento do erro pela profissional
Juliana Brasil Santos prestou depoimento na sexta-feira (28) e, em relatório interno do hospital, admitiu a falha na prescrição. Ela afirmou que orientou verbalmente a nebulização, mas o documento escrito indicava via endovenosa, o que gerou a aplicação letal.
A técnica Rayssa Marinho também depôs, relatando que nunca havia administrado adrenalina dessa forma em crianças e que consultou a mãe da vítima antes do procedimento. Ambas chegaram à delegacia com o rosto coberto, conforme imagens divulgadas pela polícia.
O Ministério Público do Amazonas (MP-AM) manifestou-se favoravelmente à suspensão dos registros profissionais das envolvidas, com base em análise preliminar dos autos.
Procedimentos adotados pelo hospital
O Hospital Santa Júlia emitiu nota oficial informando o afastamento imediato da médica e da técnica de enfermagem. Uma comissão interna de óbitos e segurança do paciente foi ativada para revisar o atendimento.
Registros da UTI pediátrica confirmam a entrada de Benício com quadro de “administração errônea de adrenalina intravenosa”, descrevendo sintomas como dificuldade respiratória e impacto no sistema nervoso central. A instituição reforçou o compromisso com protocolos de transparência, sem divulgar detalhes clínicos adicionais por sigilo médico.
Investigação policial avança com depoimentos
A Polícia Civil colheu depoimentos de testemunhas oculares, incluindo profissionais da sala vermelha acionados durante a crise. O delegado Martins destacou que a prescrição de 9 ml totais de adrenalina pura excedeu limites seguros para uma criança de 6 anos, onde doses intravenosas raramente ultrapassam 0,01 mg/kg em emergências controladas.
Peritos analisam o prontuário médico e mensagens de WhatsApp trocadas entre a equipe, que indicam tentativas de reversão sem sucesso, pois não existe antídoto específico para overdose de adrenalina. O inquérito prioriza a cadeia de responsabilidades, desde a prescrição até a aplicação.
O Conselho Regional de Medicina do Amazonas (Cremam) instaurou processo ético-profissional contra Juliana Santos, com base em normas do Código de Ética Médica que exigem verificação rigorosa de dosagens pediátricas.
O Tribunal de Justiça do Amazonas (TJAM) concedeu habeas corpus preventivo à médica na quinta-feira (27), permitindo que ela permaneça em liberdade durante as apurações iniciais.
Declarações da família e pedidos de justiça
Bruno Freitas, pai de Benício, relatou à polícia que a família alertou sobre o histórico de nebulização da criança, mas prosseguiu com o procedimento prescrito. Ele descreveu o momento da piora como abrupto, com o filho sendo transferido para UTI e entubado em minutos.
“Ele nunca havia recebido injeção de adrenalina; sempre foi por inalação”, afirmou Freitas em boletim de ocorrência. A denúncia foi registrada na segunda-feira (25), no 24º DIP, e ganhou apoio de entidades de defesa do consumidor.
A mãe da criança, em depoimento, confirmou ter questionado a técnica, que respondeu seguir a ordem médica sem questionamentos prévios à enfermeira-chefe.
Protocolos de emergência em pediatria
Adrenalina é comumente usada em crises respiratórias agudas, mas sua administração intravenosa em crianças requer cálculo preciso baseado no peso corporal. Para um paciente de cerca de 20 kg, como Benício, a dose máxima inicial não deve exceder 0,2 mg, diluída adequadamente, segundo diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria.
A via nebulizada, prescrita verbalmente mas não registrada, é preferida para laringite por evitar riscos sistêmicos como hipertensão e arritmias. Especialistas consultados em investigações semelhantes enfatizam a necessidade de dupla checagem em prescrições pediátricas, especialmente em plantões noturnos.
Dados do Ministério da Saúde indicam que erros de medicação representam 10% dos eventos adversos em unidades de emergência no Brasil, com maior incidência em doses intravenosas. Casos como esse impulsionam revisões em treinamentos hospitalares.
- Fatores de risco identificados: falta de diluição e ausência de monitoramento contínuo.
- Recomendações gerais: uso de calculadoras de dosagem digital e protocolos padronizados.
- Impacto em estatísticas: overdoses de sympathomiméticos causam 5% das mortes evitáveis em pediatria.
Posicionamento de órgãos fiscalizadores
O Cremam notificou o hospital para apresentação de relatórios adicionais em até 48 horas. O MP-AM, por meio do promotor Fabrício Santos de Almeida, anexou à ação civil pública evidências de negligência, solicitando indenização por danos morais à família.
A Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas (Ses-AM) monitora o caso para possíveis sanções administrativas à unidade privada. Relatórios preliminares apontam falhas em comunicação interna, como a não consulta a um supervisor antes da aplicação.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) foi acionada para avaliar conformidade com resoluções sobre medicamentos de alto risco, que exigem alertas visuais em bulas para uso pediátrico.
