O Hospital Central da Prefeitura de Tottori emitiu um pedido de desculpas público em 1º de setembro, após um incidente médico grave. A instituição lamentou as sérias sequelas sofridas por um paciente, que teria sido resultado de uma falha na conexão de uma máquina de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).
Um homem de 70 anos, que estava internado, ficou sem oxigênio por cerca de 20 minutos. A interrupção ocorreu devido a uma ligação errada na tubulação de oxigênio de um equipamento de ECMO, conforme confirmado pelo hospital. O paciente, que se encontra em estado crítico e inconsciente, sofreu danos cerebrais por falta de oxigenação, situação que é preocupante. Embora diversos alarmes tenham sido ativados durante o período, a falha de conexão não foi percebida de imediato, o que acende um alerta sobre a necessidade de rigor na resposta a sistemas de segurança, mesmo com a rotina diária no ambiente hospitalar.
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Hiroki Chizumi, diretor do hospital, expressou o arrependimento da instituição, afirmando: “Pedimos profundas desculpas”. Em 11 de agosto, durante a transferência do paciente, que tratava um infarto do miocárdio, da unidade de terapia intensiva para o laboratório de cateterismo cardíaco, o engenheiro clínico encarregado cometeu o erro. Ele não reconectou a tubulação de oxigênio da máquina de ECMO, optando por fechar a válvula principal do cilindro de oxigênio. O dispositivo, que atua como um pulmão artificial, permaneceu sem oxigênio por cerca de 20 minutos.
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A falha só foi identificada quando outro médico notou a conexão incorreta e agiu para restabelecer o fluxo de oxigênio. A privação de oxigênio nos pulmões do paciente desencadeou uma encefalopatia hipóxica, e ele continua em estado grave e inconsciente.
O profissional responsável pela conexão, um técnico de enfermagem com mais de uma década de experiência, relatou que “acreditava ter conectado tudo corretamente”. Em resposta ao ocorrido, o hospital implementou novas diretrizes. Agora, após qualquer movimentação de equipamentos, as tarefas devem ser executadas por duas pessoas e revisões rigorosas são obrigatórias para prevenir erros. A instituição também se prepara para formar uma comissão de investigação, com a inclusão de especialistas externos, para apurar detalhadamente as causas e definir ações de prevenção.
